ПОГОДА

ЕРИП

Лаборатория изотопной диагностики


Конгресс Европейской Ассоциации ядерной медицины – 2000.
УЗ «Могилевская областная больница». Лаборатория радиоизотопной диагностики.
Зав. лабораторией радиоизотопной диагностики Могилевской областной больницы Столин А.Р.

Со 2 по 6 сентября 2000г. в Париже состоялся Конгресс Европейской Ассоциации ядерной медицины. Подобные форумы являются ежегодными и традиционно проводятся на рубеже лета и осени в крупных городах Европы. Нынешний, привлекший около 4 тысяч участников из множества стран, был безукоризненно организован и проходил в крупнейшем и самом престижном во французской столице Palaise des Congres Porte Maillot.

Церемония открытия, на которой с приветствием к участникам Конгресса обратился его председатель проф.Serge Askienazy (Франция), завершилась демонстрацией красочного полиэкранного фильма об истории Парижа и прекрасным концертом звезд мировой оперной сцены сопрано Elizabeth Vidal и баритона Andre Cognet, чье искусство, подчеркнутое удивительными акустическими свойствами Большого амфитеатра, сделало эту церемонию действительно незабываемой.

Работа Конгресса началась на следующий день, 3 сентября, и строилась по общепринятому сценарию: пленарные заседания по утрам, затем работа по секциям (кардиология, неврология, онкология, гематология, остеология, дозиметрия, педиатрия); в нескольких залах были представлены постеры. Два этажа Дворца конгрессов с трудом вместили грандиозную выставку аппаратуры и радиофармпрепаратов (РФП) для ядерной медицины. Вот далеко не полный перечень представленных на выставке фирм: ADAC Laboratories, Amer-care & UK, Biodex Medical Systems, Capintec, Shering CIS bio International, Du Pont Pharma Ltd, General Electric Medical Systems, Mallinkrodt, Marconi Medical Systems, Nycomed Amersham, Siemens. Кроме того, в рамках Конгресса были организованы короткие занятия для желающих повысить квалификацию в области ядерной медицины, а также презентации новых РФП. Ведущие мировые издательства на нескольких стендах демонстрировали книжные новинки – роскошно изданные атласы и руководства по ядерной медицине, которые при желании можно было приобрести.

Церемония закрытия Конгресса 6 сентября включала, среди прочих торжественных актов, вручение наград участникам; фирмы – спонсоры Конгресса также присудили специальные призы: Mallinkrodt – за лучшее устное сообщение, Du Pont Pharma – за лучший постер, SMV – за самое неожиданное ядерно-медицинское изображение, CIS bio – за инновационный подход в повседневной практике.

По окончании Конгресса желающие могли на протяжении еще 2 – 5 дней участвовать в следующих семинарах: «Инфекция и воспаление», «Ядерная кардиология: диагноз и лечение коронарного рестеноза», «Сердце без тайн» и «Облучение на уровне органов, тканей и клеток в клинической практике ядерной медицины». Эти семинары проходили в различных регионах Франции и предусматривали, кроме лекций ведущих европейских специалистов, осмотр достопримечательностей Нормандии, Руана, Бордо и Лиона и были платными (до 700 евро).

Участникам Конгресса и сопровождающим лицам была предложена первоклассная культурная программа. Желающие могли посетить Версаль, музей д’Орсе (наиболее обширное и высочайшее по качеству собрание импрессионистов), Живерни (местность в долине Сены, связанная прежде всего с именем Клода Моне), музей П.Пикассо, знаменитый «блошиный рынок», совершить автобусные туры по Парижу, насладиться «Missa di Gloria» Дж.Пуччини в знаменитой часовне 17в. Валь-де-Грас. В свободное время (если оно оставалось!) можно было побродить по Елисейским полям и Монмартру, полюбоваться куполами знаменитой церкви Сакре-Кер или хотя бы несколько часов провести в залах Лувра, при этом в полной мере испытав ощущение deja-vu уже виденного) – так хорошо знаком этот великий город по многочисленным фильмам, книгам и полотнам живописцев…

Излагать содержание устных сообщений (их было около 500) или постеров (почти 900) – задача непосильная. Мы ограничимся изложением некоторых наиболее важных тенденций в ядерной медицине, обозначенных работой Конгресса, и описанием некоторых новых РФП и связанных с ними технологий, на этом Конгрессе представленных.

Прежде всего – общее впечатление от увиденного и услышанного на Конгрессе: ядерная медицина сегодня находится на подъеме, какого не переживала за всю свою недолгую историю. Симптоматичным является название доклада проф.P.J.Ell (Великобритания), сделанного на закрытии Конгресса и подводящего его итоги: «Общий прорыв» («A total breakthrough»). Этот прорыв связан со ставшей рутинной методикой SPECT (по-русски ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография), а также буквально в последние годы шагнувшей из научных лабораторий, занятых изучением различных сторон метаболизма, в клинику технологией PET (ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография)), прогрессом в разработке РФП с уникальными возможностями и новейших детектирующих и анализирующих устройств для нужд этих технологий.

РЕТ основана на использовании метаболически активных субстанций (например, простых сахаров, чаще всего глюкозы), которые удается надежно метитьпозитронными эмиттерами (обычно это фтор-18, 18-F ), результатом чего является соединение 18-FDG (18-флюородеоксиглюкоза). Будучи введены с диагностической целью парентерально и достигнув органов-мишеней или тканей, в которых метаболические процессы интенсифицированы, подобного рода соединения накапливаются в них с существенной разницей орган – фон. Позитроны, эмиттируемые 18-F, имеют очень короткий пробег в тканях и при «встрече» с электронами аннигилируют, испуская кванты энергии, которые и улавливаются детекторами РЕТ-томографов. Получив «карту распределения» 18-FDG в организме, исследователь может сделать вывод о метаболической, функциональной активности того или иного органа или ткани. Покажем на нескольких примерах, насколько мощным диагностическим инструментом является РЕТ с 18-FDG.

1.Кардиология. Выявленный при эхокардиоскопии (эхо-КС) участок акинезии миокарда в подавляющем большинстве случаев оценивается как рубцовый, если, конечно, на основании клинико-лабораторных и электрокардиографических находок удается надежно исключить острый инфаркт миокарда. Между тем в немалом числе случаев акинезия определяется феноменом hibernating myocardium («миокард в состоянии зимней спячки»). В основе этого феномена лежит тот известный факт, что в условиях тяжелой гипоксии сердечной мышцы в результате стенозирующего коронаросклероза иногда происходит переключение метаболизма в этом участке миокарда с обычного, аэробного, на анаэробный гликолиз. При этом пораженная часть миокарда выключается из инотропной функции, оставаясь вполне жизнеспособной, и в случае эффективной реваскуляризации вновь включается в сократительный процесс. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с меченными 99m-технецием препаратами не в состоянии отличить hibernating myocardium от постынфарктного рубца, поскольку в обоих случаях выявит гипоперфузию. Разрешить диагностические трудности в состоянии только РЕТ: 18-FDG активно включается в акинетичный миокард при его гибернации (благодаря происходящему там анаэробному гликолизу!) и не накапливается рубцовой тканью. Безошибочная диагностика этих состояний имеет, понятно, отнюдь не академический интерес, поскольку в первом случае потребует срочной реваскуляризации миокарда, тогда как во втором поставит вопрос о консервативной терапии сердечной недостаточности или даже о трансплантации сердца. Итак, РЕТ в кардиологии – надежный способ оценки жизнеспособности миокарда и в этом качестве рассматривается как «золотой стандарт». Тем или иным аспектам применения РЕТ в кардиологии было посвящено на Конгрессе значительное число сообщений.

2.Онкология. Пожалуй, еще большее внимание участников Конгресса привлекли исключительные возможности РЕТ с 18-FDG в онкологической практике. Вследствие гиперметаболизма, характерного для злокачественных опухолей, 18-FDG очень активно включается в первичную опухоль и ее метастазы, демонстрируя на томограммах «горячие» очаги такой интенсивности, что редко остается почва для разночтений. РЕТ помогает не только выявить опухолевые очаги, но при повторных исследованиях надежно оценить результаты химио- и лучевой терапии. Кроме того, она предоставляет возможность точной и неинвазивной дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными опухолями (последние не отличаются гиперметаболизмом и не инкорпорируют 18-FDG). Любопытны приводившиеся данные о сравнительной точности РЕТ и рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в диагностике рака различных локализаций: легких – 81% и 52% соответственно, толстой кишки –95% и 68%, РЕТ и маммографии в диагностике рака молочной железы – 85% и 67% соответственно.

3.Неврология. Использование в качестве метаболического маркера DOPA, связанного с позитронным эмиттером, оказывает существенную помощь в диагностике болезни Паркинсона, поскольку надежно выявляет дефицит синтеза допамина, характерный для этого заболевания. Весьма характерны обнаруживаемые на томограммах, полученных с помощью18-FDG, зоны нарушенного метаболизма глюкозы в головном мозге при судорогах. Хирургическое лечение подобных эпилептогенных очагов сегодня позволяет добиться полного излечения у 80% детей с эпилептиформным судорожным синдромом.

На пути широкого внедрения РЕТ в повседневную клиническую практику существует ряд препятствий, вполне, впрочем, преодолимых, и преодоленных! – в США и большинстве стран Западной Европы. Прежде всего следует сказать о том, что 18-фтор является короткоживущим нуклидом, и потому РЕТ может проводиться только в медицинских центрах, расположенных достаточно близко от циклотронов, производящих позитронные эмиттеры. В большинстве развитых стран развернуты сети небольших циклотронов, обеспечивающих доступ к 18-FDG практически любому крупному медицинскому учреждению. Более того, разработан и внедрен в практику мобильный РЕТ-томограф, смонтированный в трейлере, постоянно перемещающемся внутри определенного региона и обеспечивающем относительно недорогой доступ к РЕТ практически любому лечебному учреждению внутри региона (американская фирма Mobile P.E.T. Systems, Inc.; интересующихся можно отправить на веб-сайт фирмы www.mobilepet.com).

На Конгрессе были представлены по-настоящему революционные разработки фирмы General Electric Medical Systems – принципиально новые устройства, соединяющие в себе возможности КТ и РЕТ/SPECT. Результатом соединения в одном приборе возможностей различных лучевых технологий явилось совершенно новое изображение, в котором одновременно представлены как анатомические (КТ), так и функциональные (PET/SPECT) особенности органов и тканей, находящихся в томографическом срезе. Метод, получивший название «функционально-анатомическое картирование», резко расширяет диагностические возможности отдельно проводящихся КТ и РЕТ/SPECT и к тому же гораздо более дешев. Подобного рода разработки ведутся и фирмой Siemens.

Значительная часть устных сообщений и постеров была посвящена различным аспектам SPECT миокарда с помощью меченных 99m-технецием препаратов Myoview и Sestamibi, а также SPECT головного мозга с использованием Ceretec. Внимание участников Конгресса привлекла информация фирмы Nycomed Amersham о ее новейшей разработке – препарате DaTSCAN, радио-фармакологическом агенте, предназначенном для диагностики болезни Паркинсона и отграничения ее от эссенциального тремора. Препарат, имеющий кокаиноподобную структуру и содержащий в качестве метки 123-йод, выявляет типичную для болезни Паркинсона утрату допаминергических D2- рецепторов в нейронах головного мозга (о применении РЕТ для решения той же диагностической задачи говорилось выше). Чувствительность метода достигает 97,5%. Часть сообщений касалась новых путей использования препарата Ceretec той же фирмы, традиционно применяемого в исследованиях с помощью SPECT регионарной церебральной перфузии. Оказалось, что Ceretec идеально подходит для экстракорпорального мечения аутологичных лейкоцитов, которые, будучи реинфузированы в кровоток пациенту, активно мигрируют к различного рода воспалительным очагам. Связанный с Ceretec 99m-технеций позволяет выявить «горячие» участки скопления этих меченых лейкоцитов с помощью планарной сцинтиграфии. Предварительные этапы теста, имеющие целью выделение фракции смеси лейкоцитов, и собственно процедура мечения их, описанные в нескольких предложенных протоколах, разнятся лишь в деталях (полная информация обо всех аспектах проблемы содержится на вебсайте www.ceretec.com). Последующие сцинтиграфические исследования дают возможность весьма надежно диагностировать острые (в т.ч. послеоперационные) абсцессы брюшной полости, абсцессы головного мозга, воспалительные заболевания толстой кишки и болезнь Крона, острую ортопедическую инфекцию, воспаление сосудистых протезов, может помочь в обнаружении источника лихорадки неясного генеза. Менее надежен метод в диагностике урологической и любой хронической инфекции. (Заметим в скобках, что препарат Ceretec зарегистрирован и разрешен к использованию в Республике Беларусь.)

Возвращаясь к выставке, хотелось бы отметить последние модели томографов для РЕТ и SPECT, представленные фирмами Marconi, GE Medical Systems и Siemens. Возможности этих приборов поражают воображение даже искушенных специалистов. Нам показались заслуживающими внимания новые разработки венгерской фирмы Mediso, сравнительно недавно основанной и, по отзывам знатоков, быстро прогрессирующей: одно- и двухдетекторные цифровые гамма-камеры (эмиссионные томографы) серии Nucline, а также четырехдетекторная гамма-камера для исследования головного мозга в режимах SPECT/PET. Эти установки подкупают сочетанием вполне европейского качества, современного набора возможностей и неожиданно невысокой для приборов такого класса стоимостью.

В качестве столицы следующего, в 2001г., Конгресса Европейской Ассоциации ядерной медицины выбран Неаполь, а в 2002г. подобный форум пройдет в Афинах.

Завершая эти не претендующие на полноту изложения дискретные заметки, хотелось бы выразить признательность московскому представительству фирмы Nycomed Amersham, без спонсорской поддержки которой участие в этом замечательном Конгрессе так и осталось бы невоплощенной мечтой.

Опубликовано в журнале «Новости лучевой диагностики», №2, 2000 г., стр. 37-39.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99mТс-технетрилом.
УЗ «Могилевская областная больница». Лаборатория радиоизотопной диагностики.
Зав. лабораторией радиоизотопной диагностики Могилевской областной больницы Столин А.Р.

Небывалый подъем, переживаемый сегодня в мире радионуклидной диагностикой, или ядерной медициной, как ее называют на Западе, инициирован главным образом развитием техники исследования миокардиального кровотока с помощью короткоживущих радионуклидов. Современные методики перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) обеспечивают кардиологов и кардиохирургов уникальным неинвазивным инструментом для оценки регионарной миокардиальной перфузии и жизнеспособности сердечной мышцы. Функциональная информация, предоставляемая ПСМ, является не только существенным (а подчас и непременным) дополнением коронарографии, позволяющей оценить анатомические особенности коронарного кровотока, но во многих случаях оказывается вполне самодостаточной для уточнения диагноза и оценки прогноза коронарного больного.

ПСМ, а также ряд других технологий, используемых в диагностической кардиологии и основанных на применении радионуклидов in vivo, - сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом для позитивной визуализации зоны инфаркта, радионуклидная вентрикулография для оценки сократимости желудочков сердца, изучение центральной гемодинамики по первому прохождению болюса с радионуклидом, позитронно-эмиссионная томография миокарда с 10F-флюородеоксиглюкозой в исследовании метаболизма сердечной мышцы - все это вызвало к жизни новую медицинскую отрасль - ядерную кардиологию, которой посвящен нарастающий поток публикаций в ведущих медицинских журналах мира. В 1993г. в Каннах (Франция) состоялся 1-й международный конгресс по ядерной кардиологии.

На этом фоне приходится с сожалением констатировать почти полное отсутствие ядерно-кардиологических исследований в лечебных и научных учреждениях Беларуси. В лаборатории радиоизотопной диагностики Могилевской областной больницы с апреля 1995г. проводится ПСМ с препаратами, меченными технецием-99т (99mТс), и по мере накопления первоначального опыта мы сочли своим долгом привлечь внимание радиологов-диагностов, кардиологов и кардиохирургов к методике, актуальность которой покажется еще очевиднее, если вспомнить о лидирующем месте, занимаемом в Европе нашей республикой по уровню смертности от коронарной болезни сердца.

Препарат. Оставляя за рамками настоящей публикации обзор попыток исследовать миокардиальный кровоток с помощью цезия-131 и калия-43, имеющих историческое значение, упомянем таллий-201, внедренный в практику в 1975г. и по настоящее время применяемый в ряде ядерно-медицинских лабораторий как удовлетворительный препарат для проведения ПСМ.

Достоинства воображаемого "идеального" препарата для изучения миокардиальной перфузии сводятся к следующим: отсутствие токсичности; накопление существенной части инъецированной дозы в миокарде с высоким соотношением сердце/фон; распределение его в сердечной мышце в прямой пропорциональной зависимости от миокардиального кровотока; минимальное накопление в гонадах; отсутствие перераспределения в миокарде в продолжение исследования; простота приготовления в условиях лаборатории; дешевизна; связанный с препаратом нуклид должен быть чистым гамма-излучателем с низкой или средней энергией эмиссии (оптимально -140кэВ) и периодом полураспада, сопоставимым со временем, необходимым для проведения процедуры [1].

Таллий-201 лишь отчасти соответствует этому идеалу, главным образом из-за весьма низкой энергии гамма-квантов (68-82кэВ), что приводит к ослаблению эмиссии мягкими тканями (например, молочной железой) и способствует появлению артефактов [2]. Возникающий при этом соблазн увеличить вводимую дозу чреват значительной лучевой нагрузкой на пациента, поскольку таллий-201 имеет продолжительный период полураспада -73,5 часа. 99mТс, связанный с гексакисизонитрилом, является значительно более удобным препаратом для проведения ПСМ. Распределяясь в сердечной мышце пропорционально миокардиальному кровотоку и массе миокарда, он имеет идеальную энергию эмиссии (140кэВ) и короткий период полураспада (6,04 часа), что дает возможность увеличивать вводимую дозу с целью получения оптимального изображения миокарда без риска привести к значительной лучевой нагрузке на пациента. К тому же препарат не перераспределяется в сердечной мышце в течение нескольких часов. К недостаткам препарата относится значительный печеночный клиренс, что приводит иногда к интерференции изображений желчного пузыря (печени, кишечника) и левого желудочка. Кроме того, препарат относительно дорог.

Связываемый с 99mТс ех tеmроге уже упомянутый гексакисизонитрил выпускается в различных странах под названиями Sestamibi, MIBI, Cardiolite.

Мы используем созданный в Институте биофизики Минздрава РФ их аналог технетрил. Одна из недавних разработок фирмы "Amersham" - препарат Myoview [3], на который возлагаются надежды как на средство, по отношению к которому печеночный клиренс осуществляется значительно раньше, чем начинается исследование. Наш небольшой опыт его применения не дает нам, к сожалению, оснований надеяться на радикальное уменьшение мешающего влияния выделения препарата с желчью по сравнению с технетрилом.

Препарат вводят в периферическую вену в дозе 260-370МБк натощак. Исследование начинают через 0,5-1 час после инъекции. С желанием минимизировать помехи визуализации миокарда, вызванные желчным клиренсом 99mТс-технетрила, связаны рекомендации употреблять жирную пищу или молоко сразу же после инъекции, хотя часть исследователей сомневается в полезности этой меры [4]. Лучевая нагрузка на все тело при введении 1110МБк препарата - 5,0м3в, на критический орган (верхний отдел толстого кишечника) - 83,8мЗв.

Противопоказаний к введению 99mТс-технетрила, за исключением повышенной чувствительности к нему и беременности, не описано. Кормящие матери должны прервать кормление грудью на сутки после введения радиофармпрепарата.

Оборудование и методики ПСМ. Мечение технетрила технецием-99т накануне введения пациенту осуществляется с целью иметь возможность с помощью внешней радиометрии оценить распределение препарата в миокарде. Регистрацию гамма-излучения из сердечной мышцы производят с помощью гамма-камеры, снабженной высокоразрешающим с параллельными каналами или универсальным для низких энергий коллиматором; ширина окна - 15-20 %, матрица – 128x128. Гамма-камеры, которыми оснащено подавляющее большинство радиодиагностических лабораторий Беларуси, позволяют получать "плоскостные" (планарные) изображения миокарда, и именно о такого рода ПСМ будет идти речь при последующем изложении. Современные гамма-камеры (эмиссионные томографы) дают возможность исследовать "срезы" миокарда в различных проекциях (SPECT), что существенно повышает чувствительность и специфичность методики.

Планарная ПСМ проводится в трех стандартных проекциях: прямой (anterior, ANT), левой передней косой (left anterior oblique, LAO) с углом 40 или 45 градусов и левой боковой (left lateral, LL); при необходимости используются дополнительные проекции. Пациент лежит на спине, хотя в определенных ситуациях проекцию LL предпочтительнее регистрировать в положении на правом боку. На запись каждой из проекций уходит около 10 минут (мы добиваемся накопления 2,5млн. импульсов на каждое изображение). Получаемые изображения сердца подвергаются как качественному (с отсечкой фона и без нее, в черно-белом и цветных вариантах), так и количественному анализу, для чего существует множество специальных приемов и компьютерных программ [5].

Что касается регистрации изображений миокарда с ЭКГ-синхронизацией, то, несмотря на некоторые преимущества [6], в рутинной практике предпочитают все же обходиться без нее.

Нормальное планарное изображение сердца при ПСМ. Изображение сердца при ПСМ зависит от количества миокардиальной массы, перпендикулярной к поверхности детектора гамма-камеры, а также от эффекта тканевого ослабления. Стенки мышцы сердца, лежащие параллельно плоскости датчика, содержат гораздо меньше воображаемых излучающих точек и видны плохо; гамма-камера как бы "заглядывает" сквозь них, создавая оптическую иллюзию "полости левого желудочка" [6]. Нормальный левый желудочек имеет форму подковы или овоидную конфигурацию. Стенка правого желудочка вследствие ее значительно меньшей массы визуализируется гораздо хуже.

передне-боковая (краниальная часть "подковы") и нижняя (каудальная часть) стенки левого желудочка (рис.1). Передняя стенка его, лежащая параллельно плоскости детектора, не видна.

Место рисунка 1

В проекции LAO изображение миокарда имеет овоидную форму (примерно 65 /о случаев) или конфигурацию подковы, открытой вверх, что зависит от позиции сердца в грудной клетке. Левая половина изображения формируется межжелудочковой перегородкой, находящейся в этой проекции строго перпендикулярно датчику, а правая - задне-боковой стенкой. Нижней стенке левого желудочка принадлежит нижний полюс "подковы", а нижний правый квадрант изображения относится к нижне-боковой стенке.

Наконец, в проекции LL "подкова" открыта вправо и вверх; краниальную ее часть формирует передняя стенка левого желудочка, а каудальную - задняя и нижняя.

Крайне важным является вопрос о кровоснабжении различных отделов левого желудочка. В подавляющем большинстве случаев передняя и передне-боковая стенки левого желудочка, а также межжелудочковая перегородка получают кровь из левой передней нисходящей артерии (рис.1); нижняя стенка (часть ее, проецирующаяся в виде каудального отдела "подковы" в проекции ANT) является территорией кровоснабжения правой коронарной артерии; огибающая ветвь левой коронарной артерии васкуляризирует задне-боковую и нижне-боковую стенки левого желудочка. Из огибающей ветви получают кровь также задняя и часть нижней стенки левого желудочка (каудальный отдел "подковы" в проекции LL), в небольшой части случаев они являются зоной васкуляризации правой коронарной артерии. Кровоснабжение верхушки имеет множество вариантов.

ПСМ при остром инфаркте миокарда (ОИМ). В большинстве случаев клиническая симптоматика, динамика ЭКГ и ферментов крови делают диагноз ОИМ вполне очевидным, и проведение ПСМ, процедуры весьма технически непростой, в этих ситуациях лишено смысла. Но при известных обстоятельствах (полная блокада левой ножки пучка Гиса; неопределенность ЭКГ-картины при задних и задне-боковых ОИМ с отсутствием зубца Q; наличие искусственного водителя ритма; синдром WPW; "гипертоническое сердце"; неоднозначность изменений ферментов крови и т.д.) возникает необходимость в проведении ПСМ с диагностической целью. Исследование в трех стандартных проекциях дает возможность точно локализовать ОИМ и степень его распространенности.

Поскольку лишь жизнеспособный миокард накапливает 99mТс-технетрил, области некроза сердечной мышцы визуализируются на сцинтиграмме как дефекты фиксации препарата. Передне-боковой ОИМ приводит к таким дефектам в краниальной части "подковы" как в проекции ANT, так и в LL. В проекции LAO перфузионный дефект может отсутствовать, хотя при чисто передних инфарктах, поскольку передняя стенка расположена в этой проекции анфас по отношению к детектору, излучение из нее вследствие очага некроза ослабляется и она делается как бы более "прозрачной", иногда регистрируется феномен "очень темной полости левого желудочка" [6]. При передне-перегородочных ОИМ перфузионные дефекты видны во всех трех проекциях (рис.2).

Место рисунка 2

При ОИМ только нижней стенки левого желудочка дефекты накопления радиофармпрепарата выявляются также во всех трех проекциях. Они обыкновенно распространяются с верхушки на нижнюю стенку. Иногда может оказаться непросто различить этот вариант ОИМ и так называемый "нормальный апикальный вариант", при котором также во всех проекциях отмечается некоторое ослабление накопления препарата в верхушке сердца, хотя известные приемы позволяют в большинстве случаев оценить ситуацию правильно. Типичная картина задне-нижнего ОИМ представлена на рис.3.

Место рисунка 3

Размеры и локализация зон некроза, определение которых доступно с помощью ПСМ, рассматриваются как важные прогностические характеристики ОИМ. Метод дает возможность выяснить также, распространяется инфаркт на область кровоснабжения одной или нескольких коронарных артерии. Исключительное значение для оценки эффективности медикаментозного коронарного тромболизиса при ОИМ имеет проведение серийной ПСМ - до и после лечения.

Нельзя не сказать и о некоторых ограничениях ПСМ при остром инфаркте. Во-первых, метод не дает возможности отличить ОИМ от Рубцовых изменений в мышце сердца. Во-вторых, почти 100 %-ное выявление некротического очага в миокарде возможно лишь в первые 6 часов после начала загрудинных болей. Исследование через 6-24 часа обнаруживает дефекты перфузии в 88% случаев, а более чем через сутки - в 75 % [6]. В-третьих, небольшие ОИМ могут не визуализироваться на сцинтиграммах, поскольку выше- и нижележащие слои здорового миокарда иногда нивелируют зону гипоперфузии. Разумеется, исследование на эмиссионном томографе (SPECT) легко преодолевает это препятствие. Наконец, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса могут возникнуть проблемы в оценке состояния перфузии в межжелудочковой перегородке. Дело в том, что нередко в этих случаях перегородка выглядит гипоперфузируемой, что не обязательно связано с наличием в ней некроза, но может быть отражением асинхронии ее сокращения из-за нарушения проводимости.

Все шире внедряемая в практику лечебных учреждений эхокардиоскопия нередко ставит кардиолога перед необходимостью ответа на важнейший вопрос: какой патологический процесс лежит в основе выявляемой с помощью ультразвука регионарной гипо- или акинезии миокарда? Отнюдь не всегда это постынфарктный кардиосклероз. В зарубежной литературе широко обсуждается проблема stunned myocardium (что можно приблизительно перевести как "миокард после удара, встряски"). Это состояние возникает иногда, если развившаяся коронарная окклюзия быстро - в течение немногих часов - ликвидируется (период этот индивидуален и зависит, в частности, от эффективности спонтанного тромболизиса и развития коллатералей, своевременного проведения медикаментозного тромболизиса или ангиопластики); некроз при этом не развивается или минимален. Сократительная функция миокарда нарушена, однако, еще в течение часов или даже суток и лишь впоследствии восстанавливается. В диагностике этого феномена существенную помощь может оказать ПСМ (констатация акинезии миокарда при эхокардиоскопии в сочетании с нормальной перфузией при ПСМ). Еще удивительнее явление hibernating myocardium ("миокард, пребывающий в зимней спячке"). Это состояние хронического снижения перфузии, при котором резко ишемизированный миокард благодаря адекватному снижению метаболизма в течение продолжительного времени (годы!) может выживать без развития некроза, проявляясь лишь акинезией при эхокардиоскопии. ПСМ констатирует в таких участках миокарда гипоперфузию. Формальный набор признаков должен привести в этой ситуации к диагнозу постынфарктного рубца. Между тем здесь критически важно не допустить ошибки, поскольку hibernating myocardium, в отличие от рубца, - состояние, обратимое после коронарной пластики или шунтирования [1;7]. Лишь такое радионуклидное исследование, как позитронно-эмиссионная томография миокарда (PET) с 1°Р-флюородеоксиглюкозой позволяет пролить свет на сущность процесса. Несмотря на дороговизну, этот метод все шире применяется сегодня на Западе.

Известно, что не только величина и локализация очага некроза, как и функция левого желудочка определяют прогноз после ОИМ, но и наличие или отсутствие остаточной ишемии миокарда, которая может быть надежно выявлена с помощью ПСМ с нагрузкой, о чем и пойдет речь в заключительном разделе нашего сообщения.

ПСМ при хронической коронарной болезни сердца (КБС). Во всех случаях коронарного стеноза, кроме крайне тяжелых, дефекты перфузии, в отличие от ОИМ, в покое не видны [10], поскольку относительный миокардиальный кровоток уменьшается только во время нагрузки. Таким образом, лишь ПСМ с дозированной нагрузкой в состоянии выявить нарушения кровотока в миокарде, не визуализирующиеся в покое. Такие преходящие, обратимые дефекты перфузии сердечной мышцы являются типичным сцинтиграфическим признаком хронической КБС. Описываемое исследование, таким образом, может рассматриваться как способ оценки коронарного резерва. ПСМ с нагрузкой является, несомненно, более предпочтительным тестом для решения этой задачи, чем нагрузочная электрокардиография. Пленарная ПСМ с нагрузкой обладает более высокими чувствительностью (84%) и специфичностью (87%) [8], чем нагрузочное ЭКГ-исследование (соответственно 66% и 77% [9]). Те же параметры для SPECT, по общему мнению, еще выше. Следует иметь в виду, что чувствительность ПСМ в значительной мере определяется не только степенью коронарного стеноза, но и тем, какая из коронарных артерий поражена, не говоря уж о технических возможностях исследователя. Важно, что нагрузочная ПСМ дает возможность не только констатировать нарушение коронарного кровотока, но и определить его локализацию, пораженный сосудистый бассейн и в ряде случаев даже уровень поражения. С другой стороны, сцинтиграфия миокарда является методикой не только достаточно сложной технически, но и довольно дорогостоящей. Поэтому при высокой вероятности КБС (90% и более на основании клинических данных, факторов риска, картины ЭКГ и т.д.) ПСМ с нагрузкой едва ли необходима для формирования диагноза. Исследование может принести реальную пользу при умеренной и умеренно высокой вероятности КБС (между 30% и 70%).

В качестве нагрузки при проведении ПСМ обычно применяют велоэргометрию или тредмил. Мы предпочитаем, однако, ставшую рутинной в большинстве ядерно-медицинских лабораторий за рубежом [7] фармакологическую нагрузку с дипиридамолом. Это связано с ее лучшей переносимостью и большей безопасностью по сравнению с велоэргометрией; к тому же возможные осложнения при введении в вену дипиридамола (загрудинные боли, значительная депрессия ST-интервала на ЭКГ, головная боль и проч.) эффективно могут быть купированы внутривенным введением 120-240 мг эуфиллина; фармакологическая нагрузка, в отличие от велоэргометрии, легко может быть проведена пациентам с заболеваниями периферических артерий конечностей, нередко сопутствующими КБС. Наконец, появление во время велоэргометрии загрудинных болей и значительная депрессия ST-интервала на ЭКГ требуют прекращения нагрузочного исследования, между тем как эти симптомы могут быть проявлением стеноза первой (наиболее пораженной) из нескольких стенозированных коронарных артерий, а заболевание второй из них не будет распознано; фармакологическая нагрузка лишена этого недостатка. Дипиридамол (курантил, персантин) при внутривенном введении существенно (до 6 раз) интенсифицирует коронарный кровоток в тех участках миокарда, в которых он может быть потенциально усилен. Участки же сердечной мышцы, кровоснабжающиеся через стенозированный сосуд, сохраняют при этом прежний уровень перфузии либо он может усиливаться всего в 1,5-2 раза. Вводимый вслед дипиридамолу 99mТс-технетрил распределяется в миокарде, как уже было сказано, пропорционально миокардиальному кровотоку. Таким образом, мы добиваемся максимально контрастного распределения радиофармпрепарата в избыточно и слабо перфузируемых участках миокарда, так что это достаточно наглядно визуализируется с помощью сцинтилляционной гамма-камеры. При сравнении изображений сердца, зарегистрированных при ПСМ с нагрузкой и в покое, удается выявить обратимые (провоцируемые нагрузкой) дефекты перфузии.

Дипиридамол вводят в вену со скоростью 0,142мг/мин/кг массы тела в течение 4-х минут (суммарная доза - 0,56мг/кг массы) с помощью шприцевого насоса. Существуют рекомендации применения более существенных доз [13]. Инфузия может сопровождаться известным "синдромом обкрадывания субэндокардиальиых отделов миокарда, поэтому во время введения препарата каждую минуту (и затем после выхода из нагрузки) регистрируют ЭКГ и измеряют АД; целесообразен мониторный контроль ЭКГ. Исследование проводят натощак, а за сутки до него отменяют препараты кофеина и ксантины, а также пищевые продукты, содержащие кофеин (чай, кофе, бананы, напитки с Cola), поскольку они в значительной мере могут нейтрализовать действие дипиридамола. 99mТс-технетрил вводят через 2,5 мин. после окончания инфузии дипиридамола, т.е. на высоте нагрузки.

Существуют различные протоколы проведения фармакологической нагрузки - однодневные (когда ПСМ в покое и с дипиридамолом осуществляют в течение нескольких часов) и двухдневные, с различной последовательностью тестов с нагрузкой и без нее [1; 10-14]; мы опустим здесь описание их преимуществ и недостатков. В ряде лабораторий в качестве фармакологических агентов для индуцирования нагрузки применяют добутамин и аденозин.

Место рисунка 4

На рисунке 4 представлены планарные сцинтиграммы, выполненные с нагрузкой дипиридамолом и в покое больному с хронической КБС. Хорошо видны индуцированные нагрузкой и исчезающие в покое дефекты перфузии в передне-боковой (проекция ANT, краниальная часть "подковы") и передней (проекция LL, также краниальная часть) стенках левого желудочка, что является основанием предполагать наличие функционально значимого стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии; поскольку в проекции LL особенно отчетливо визуализируется дефект в области "диагонального окна" (см. также рис. 1), то нетрудно предположить, что эта артерия поражена на уровне проксимальнее отхождения диагональной ветви. Кроме того, имеет место нерезко выраженный дефект перфузии в верхней части правой половины овоида в проекции LAO, что является, по-видимому, проявлением функционально значимого стеноза второй коронарной артерии - огибающей ветви.

Показания к назначению ПСМ с нагрузкой при подозреваемой КБС могут быть сведены к следующим: 1)диагностика/исключение КБС у пациентов с атипичными болями в грудной клетке; 2)ситуации, при которых проведение велоэргометрии с регистрацией ЭКГ невозможно или мало информативно (прием сердечных гликозидов или бета-адреноблокаторов, полная блокада левой ножки пучка Гиса, наличие водителя ритма, выраженная артериальная гипертензия); 3)диагностика/исключение КБС у пациентов, у которых подозревается ложноположительный результат нагрузочного ЭКГ-теста (известно, что это нередко имеет место у женщин). При установленной КБС проведение ПСМ может потребоваться для: 1)выяснения функциональной значимости выявленных при коронарографии легких и средней выраженности стенозов; 2)диагностики постинфарктной ишемии (в периинфарктной зоне или per continuitatem, что имеет различное прогностическое значение); 3)выяснения распространенности поражения; 4)предоперационного выяснения степени риска у больных КБС, которым планируется проведение больших хирургических вмешательств; 5)наконец, чрезвычайно полезная информация может быть получена при проведении ПСМ с нагрузкой у больных после аортокоронарного шунтирования или коронарной ангиопластики. Известно, что у 30 – 40% пациентов, подвергнутых баллонной дилатации коронарной артерии, развивается рестеноз, причем преимущественно в первые 6 месяцев после вмешательства. Значительная часть этих стенозов протекает бессимптомно. Не являются, увы, редкостью, рестенозы и после операций аортокоронарного шунтирования. В диагностике этих состояний ПСМ с нагрузкой является методом выбора. В случаях, когда имеет место поражение нескольких сосудов, метод может играть ключевую роль не только в идентификации поражения, но и в оценке наиболее пораженного сосуда и в составлении на этой основе приоритетного списка для повторного вмешательства.

Место рисунка 5

На рисунке 5 представлены сцинтиграммы больного Г., перенесшего за полтора года до исследования передний ОИМ. Пациент был подвергнут коронарной ангиографии и в связи с выявленным стенозом всех трех основных коронарных сосудов - аорто- и маммаро-коронарному шунтированию левой передней нисходящей и правой коронарной артерии (операция проведена в Тюменской областной клинической больнице). Стеноз огибающей ветви сочтен функционально незначимым. Спустя полтора года из-за возобновления загрудинных болей госпитализирован в Могилевскую областную больницу, где была проведена ПСМ с фармакологической нагрузкой. На рисунке отчетливо видны провоцируемые дипиридамолом дефекты перфузии в передне-боковой стенке левого желудочка (что является вероятным признаком рестеноза одного из шунтов передней нисходящей артерии) и задне-боковой его стенке (проявление функционально значимого стеноза огибающей ветви). Шунт правой коронарной артерии состоятелен (отсутствие индуцируемого нагрузкой дефекта в нижней стенке). Небольшой дефект перфузии в передней стенке (проекция LL), видимый как при нагрузке, так и в покое, вероятно, отражает рубец после перенесенного ранее ОИМ.

Представленные материалы, как мы убеждены, демонстрируют чрезвычайную полезность описанной методики и способны побудить к внедрению ее в практику по крайней мере ведущих радиодиагностических лабораторий республики.

Благодарность. Автор особенно признателен д-ру Ulrich Harder (Германия), чья поддержка сделала возможным освоение метода перфузионной сцинтиграфии миокарда в Могилевской областной больнице, а также В.Ф.Макаревичу за участие и помощь.

Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, перфузионная сцинтиграфия миокарда, 99mТс-технетрил, фармакологическая нагрузка дипиридамолом, радионуклидная диагностика, ядерная кардиология.

Опубликовано в журнале «Здравоохранение», №7, 1997 г., стр. 35–39.
Публикация имеет лишь историческое значение, показывая, каким путем мы шли к сегодняшнему уровню ядерно-кардиологических исследований.
Роль ядерной медицины в дифференциальной диагностике и прогнозе артериальной гипертензии.
УЗ «Могилевская областная больница». Лаборатория радиоизотопной диагностики.
Зав. лабораторией радиоизотопной диагностики Могилевской областной больницы Столин А.Р.

За последние годы в клиническую практику введены новые высокоэффективные противогипертензивные препараты различных фармакологических классов – ингибиторы превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, существенно облегчающие контроль артериальной гипертензии (АГ) (1). Не утратило, однако, актуальности положение, согласно которому эссенциальная гипертензия – диагноз исключения, и, прежде чем инициировать длительную, а чаще всего пожизненную противогипертензивную терапию, врач обязан всеми доступными способами доказать, что он не имеет дела с одной из хирургически потенциально излечимых, так называемых симптоматических АГ. Эти попытки должны предприниматься тем более настоятельно, если принять во внимание успехи современной сосудистой хирургии (в частности, стентирование почечных артерий при их стенотических поражениях) и, с другой стороны, то известное обстоятельство, что многие симптоматические гипертензии нередко протекают без классических клинических проявлений, по «моносимптомному» варианту, манифестируя лишь повышенным АД. Так, совокупность клинико-анамнестических признаков, побуждающих заподозрить вазоренальную гипертензию (ВРГ) – прогрессирующая АГ, внезапная утрата контроля за АД, рефрактерность к трем антигипертензивным препаратам, молодой или пожилой возраст и сосудистые шумы при аусультации живота – встречается среди лиц со стойко повышенным АД, по-видимому, не более чем в 10% случаев (2). Нам приходилось наблюдать случай альдостеромы надпочечника, на протяжении ряда лет имевшего маску гипертонической формы хронического гломерулонефрита, и лишь развитие классического синдрома Конна с полиурией, полидипсией, пароксизмальной мышечной слабостью и гипокалиемией заставило переоценить ситуацию, после чего больной был успешно оперирован с ликвидацией не только тяжелой АГ, но и псевдопочечной симптоматики (3). Чем раньше предпринимаются серьезные попытки дифференциальной диагностики АГ, тем выше шанс ее успешной хирургической коррекции. Накопленный опыт показывает, что при одностороннем стенозе почечной артерии полный или существенный клинический эффект любого хирургического вмешательства, вплоть до нефрэктомии, достижим только тогда, когда продолжительность стеноза не превышает 5 лет.

Значительная распространенность АГ в популяции – по-видимому, не менее 30%, если пользоваться современными жесткими критериями «нормального» АД – определяет весьма существенное абсолютное количество пациентов с симптоматической АГ. Так, численность жителей США с повышенным уровнем АД достигает, по-видимому, 60млн., а только пациентов с вазоренальной гипертензией среди них не менее 1млн.

В ряду дифференциально-диагностических приемов, направленных на выяснение причин АГ, ядерной медицине принадлежит весьма серьезное место. Рассмотрим эти приемы подробней.

Радиоизотопная ренография (РРГ) и динамическая нефросцинтиграфия (ДНС).

Эти высокочувствительные, необременительные и дешевые методы оценки раздельной почечной функции пригодны как скрининг-тест для выявления немалой группы болезней мочевой системы, сопровождающихся АГ: мочекаменной болезни, различного генеза гидронефротической трансформации почек и т.д., которые могут не иметь типичных клинических проявлений, протекают с повышенным АД и нередко обнаруживаются при проведении РРГ или ДНС. Давно описана любопытная диссоциация между результатами РРГ с гиппуратом-I131 и экскреторной урографии при первичном гиперальдостеронизме: урография не обнаруживает никаких патологических признаков, тогда как ренографические кривые так или иначе симметрично изменены. Причина аномального их характера состоит в тяжелой гипокалиемической тубулопатии, характерной для синдрома Конна, так что почечный транспорт канальцевых радиофармпрепаратов, к которым принадлежит гиппурат, существенным образом страдает, тогда как выделяющиеся преимущественно посредством клубочковой фильтрации рентгеноконтрастные препараты не дают на урограммах отклонений от нормы (7). Этот феномен при отсутствии других оснований подозревать первичный гиперальдостеронизм может повести клиническую мысль в правильном направлении.

Первые годы, последовавшие за внедрением в клиническую практику РРГ, породили необоснованный оптимизм в отношении возможностей метода в диагностике ВРГ (4,5). Сейчас считается общепризнанным, что классическая РРГ не в состоянии внести существенный вклад в распознавание ВРГ (6), поскольку ренографическая кривая над пораженной почкой часто на протяжении длительного времени остается нормальной. Объяснение этого феномена лежит на поверхности: именно стеноз почечной артерии мешает реализации в пораженной почке системной АГ, он словно бы демпфирует ее пагубное влияние. Ишемизированная почка, являясь источником гиперренинемии и инициируя таким образом активизацию ренинангиотензин-альдостеронового каскада, сама на протяжении длительного времени не только не испытывает последствий АГ, но и приспосабливает повышенные уровни ангиотензина II к изменившимся вследствие ишемии условиям внутрипочечной гемодинамики так, что один из важнейших показателей почечной функции, фильтрационная фракция, остается неизмененным.

Понимание этого механизма (он изложен ниже) дает ключ к правильному применению и оценке важной модификации РРГ – пробы с каптоприлом, наиболее популярному сейчас неинвазивному радионуклидному методу диагностики гемодинамически значимого одностороннего стеноза почечной артерии, влекущего за собой ВРГ.

Здесь кажется уместным предостеречь от нередко встречающейся подмены понятий. Существуют стеноз почечной артерии и вазоренальная гипертензия. Это отнюдь не синонимические понятия, хотя ВРГ – результат стеноза почечной артерии или ее ветви. Нельзя признать правомерными попытки диагностировать ВРГ на основании только обнаруженного с помощью допплерографии или МРТ сужения почечной артерии. Констатация этого обстоятельства никак не означает, что имеющаяся АГ и обнаруженный стеноз почечной артерии непременно находятся в причинно-следственной связи. Оказалось, что у 45% нормотензивных пациентов ангиографически выявляется существенный стеноз почечной артерии (8). В соответствии с аутопсийными находками, стеноз почечной артерии выявлен у 49% нормотензивных и 77% гипертензивных пациентов (9,10). Наверняка часть пациентов со стенозом почечной артерии, подвергнутых тем или иным реваскуляризирующим вмешательствам и не отреагировавших на них нормализацией или существенным снижением АД, имея это поражение почечной артерии, страдала, тем не менее, эссенциальной гипертензией. Это относится в особенности к пожилым пациентам, большое число которых имеет атеросклеротический стеноз почечной артерии, тогда как АГ у них чаще эссенциальная, объем-зависимая и протекающая с гипоренинемией. Таким образом, актуальной задачей является поиск достоверных способов оценки функциональной значимости выявляемых стенозов почечной артерии.

Относительно надежными ее признаками считают следующие: 1)соотношение уровней ренина в почечных венах пораженной и непораженной почек более чем 1,5:1; 2) более чем 50%-ный стеноз почечной артерии с постстенотическим расширением; 3)градиент давления по обе стороны стеноза, превышающий 40мм Hg. Инвазивность и техническая сложность выяснения этих параметров делают их неприменимыми в условиях даже хорошо оснащенных лечебных учреждений. Между тем радионуклидная диагностика предлагает чувствительный, неинвазивный и дешевый способ оценки функциональной значимости стеноза почечной артерии (11, 12) – пробу с каптоприлом.

Тест основан на известных патофизиологических механизмах, изменяющих внутрипочечную гемодинамику при стенозе почечной артерии. Как только этот стеноз становится гемодинамически существенным, падает давление в афферентных артериолах клубочков пораженной почки и клубочковое фильтрационное давление. Результатом этого является активизация юкстагломерулярного аппарата, интимно связанного с афферентной артериолой, и выход в циркуляцию повышенных количеств ренина. Воздействуя на ангиотензиноген, образующийся в печени, ренин отщепляет от него декапептид ангиотензин I, который в свою очередь под влиянием превращающего фермента плазмы трансформируется в мощный прессорный агент ангиотензин II. Этот последний посредством нескольких механизмов повышает системное АД, а действуя на ишемизированную почку, избирательно повышает тонус эфферентной артериолы, приводя к восстановлению снизившегося фильтрационного давления. Этот гомеостатический механизм направлен на поддержание на достаточном уровне фильтрационного давления в ишемизированной почке, невзирая на стеноз ее артерии.

Зарегистрированная в этих обстоятельствах над такой почкой ренографическая кривая имеет чаще всего, как было сказано, нормальный или почти нормальный вид. Прием пациентом внутрь ингибитора превращающего фермента каптоприла быстро и эффективно подавляет активность этого фермента, результатом чего является резкое обратимое снижение концентрации ангиотензина II. Это в свою очередь ведет к падению тонуса эфферентной артериолы, уменьшению внутриклубочкового давления и падению фильтрационной фракции. Повторная регистрация РРГ на этом фоне обнаруживает выраженное ухудшение характера кривой над пораженной почкой, в то время как кривая над контралатеральной почкой не изменяется. Такая трансформация ренографической кривой на фоне приема каптоприла является надежным указанием на наличие функционально значимого стеноза почечной артерии. Чувствительность теста 87 – 90%, а по некоторым данным даже 98%, специфичность – 91%.

Мы ограничимся самым общим описанием процедуры. Подготовка пациента к исследованию заключается в отмене каптоприла за 3 дня, а других ингибиторов превращающего фермента за 5 – 7 дней до проведения теста. За неделю до него отменяют диуретики из-за опасности развития неконтролируемой гипотензии после приема каптоприла. Прием других гипотензивных препаратов прекращают накануне вечером. Пробу проводят только в случае, если систолическое АД не ниже 150мм Hg. Существуют различные протоколы – одно- и двухдневный, с регистрацией РРГ на фоне каптоприла перед «фоновой» записью или после нее. Каждый из этих протоколов имеет свои достоинства и недостатки. Каптоприл дают внутрь в дозе 25 – 37,5мг в измельченном виде с водой. Педиатрическая доза – 1мг/кг массы тела. Нет единства взглядов среди исследователей относительно гидратации и необходимости введения лазикса перед пробой. Запись ренографических кривых производят спустя 1 час после приема каптоприла. Для проведения теста могут применяться как канальцевые (гиппурат, MAG3), так и клубочковые (ДТПА) радиофармпрепараты. Для каждой из этих групп препаратов существуют свои, вполне объяснимые с патофизиологической точки зрения, критерии оценки кривых. Общим, однако, является «ухудшение» РРГ над почкой со стенозированной артерией по сравнению с «фоновой» кривой. Следует иметь в виду, что при выраженном нарушении функции пораженной почки или при почечной недостаточности тест неинформативен и проведение его не рекомендуется.

В рутинной клинической практике обнаружение асимметрии ренографических кривых (в особенности при нормальной УЗ-картине почек) при проведении РРГ в качестве скрининг-теста пациентам с АГ должно в обязательном порядке побудить врача-радиолога уточнить, не принимает ли пациент ингибиторы превращающего фермента. Если это на самом деле имеет место, необходимо через неделю после их отмены (или замены на гипотензивные препараты других групп) зарегистрировать «фоновую» РРГ, после чего возможно будет заподозрить или исключить наличие ВРГ.

Важно подчеркнуть следующее обстоятельство: положительный результат пробы с каптоприлом является очень надежным прогностическим критерием того, что хирургическая коррекция подозреваемого стеноза почечной артерии окажется успешной (надежность – 97%).

Все изложенные выше соображения относятся к модели «две почки – один стеноз». Проба с каптоприлом является недействительной при двустороннем стенозе почечной артерии или при стенозе артерии единственной почки – развивающаяся в этих ситуациях АГ является, как известно, норморениновой и объем-зависимой.

Динамическая нефросцинтиграфия может использоваться для непрямой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Еще надежнее выполнение для этой цели прямой радионуклидной цистографии. Мы опустим описание этих двух методик; интересующихся можно отослать к недавней работе (13), в которой подробно изложен наш опыт радионуклидной диагностики ПМР. В данном контексте обе методики упомянуты по той причине, что рефлюкс-нефропатии могут служить причиной ренин-зависимой АГ. Заболевание нередко поддается хирургической коррекции со снижением или нормализацией АД. Статическая нефросцинтиграфия с ДМСА также может оказаться полезной в дифференциальной диагностике АГ, в частности при вызывающих повышение АД аномалиях положения, формы и размеров почек (подковообразная почка, дистопия, гипоплазия почек) и в этом смысле может оказаться надежнее, чем УЗ-исследование мочевой системы. Заслуживает упоминания обнаруживаемая при статической нефросцинтиграфии разница в размерах почек (более 2см по длинной оси), что может навести на мысль не только о гипоплазии, но и о рефлюкс-нефропатии и в особенности о стенозе почечной артерии с частичной атрофией почечной ткани в результате хронической ее ишемии.

Завершая обзор радионуклидных in vivo методов дифференциальной диагностики АГ, упомянем о сцинтиграфии надпочечников. Метод основан на применении меченых дериватов холестерина, являющегося, как известно, субстратом для синтеза стероидных гормонов, и его меченые аналоги активно накапливаются гормонально активными, протекающими с АГ, опухолями надпочечников, помогая визуализировать альдостерому и кортикостерому. Широкого распространения метод, однако, не получил.

Радиоиммунный анализ (РИА). Иногда в ходе дифференциально-диагностического поиска приходится определять сывороточные уровни трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) при подозрении на связь АГ с возможным гипертиреозом, а также содержание кортизола или/и АКТГ, если возникает мысль о синдроме или болезни Иценко-Кушинга. Подобные ситуации, однако, возникают нечасто, поскольку клиническая картина и тиреотоксикоза, и эндогенного гиперкортицизма как правило достаточно ярка и характерна.

В повседневной клинической практике нередко возникает желание исследовать содержание в крови катехоламинов. Формально любая АГ, протекающая с частыми кризами, требует исключения феохромоцитомы, продуцирующей адреналин. Чаще всего нормальные размеры надпочечников, констатируемые при КТ или эхоскопии, воспринимаются как основание, достаточное для исключения этой опухоли мозгового вещества надпочечника. В подобных ситуациях обнаруженные высокие уровни сывороточных катехоламинов могли бы побудить к продолжению поиска, и это было бы правильным решением, поскольку феохромоцитома может быть обнаружена, как известно, не только в надпочечнике, но и в органе Цукеркандля и в других не менее экзотических местах, например, в стенке мочевого пузыря. Однако выбор наборов для радиоиммунного определения катехоламинов ограничен реагентами с бета-излучающей меткой, что сдерживает их использование в большинстве радионуклидных лабораторий, располагающих чаще всего гамма-счетчиками.

Важная роль в диагностике симптоматических гипертензий принадлежит радиоиммунному определению плазменной активности ренина (PRA). Исследование содержания собственно ренина – процедура очень сложная, доступная немногим специализированным лабораториям. На практике вместо этого изучают PRA – величину, определяемую по скорости образования ангиотензина I. Уровень PRA существенно зависит от ряда условий, включающих положение пациента во время взятия образца крови, одновременный прием некоторых лекарственных препаратов (диуретиков, отдельных гипотензивных средств, эстрогенов, оральных контрацептивов и проч.), степень гидратации пациента и солевой режим.

Попытки диагностировать ВРГ на основании повышенных уровней PRA в периферической крови не слишком обнадеживают. Уже говорилось о большей достоверности сравнения величин PRA в венозной крови, оттекающей от каждой из почек, но тест этот, понятно, недоступен большинству лечебных учреждений. Предложен ряд модификаций, призванных повысить чувствительность определения PRA для решения вопроса, не является ли АГ результатом стеноза почечной артерии. Один из них – вариант пробы с каптоприлом: определяют фоновый уровень PRA и АД, затем дают внутрь каптоприл, а через 60 минут вновь берут образец крови для определения PRA и измеряют АД. Если АГ является вазоренальной, АД падает более существенно, а PRA повышается резче, чем это имеет место при эссенциальной гипертензии (14). (Рост PRA на фоне приема каптоприла – результат индуцированного этим препаратом падения уровня ангиотензина II, что по принципу отрицательной обратной связи ведет к повышению уровня ренина.)

Другой тест основан на серии работ Imanishi с сотрудниками (15). Известно, что образование ренина контролируется почечными простагландинами, а нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин синтез простагландинов существенно тормозят. Внутривенное введение аспирина пациентам с ВРГ подавляет освобождение ренина из почки со стенозированной артерией, результатом чего является снижение PRA и падение АД. При эссенциальной гипертензии PRA после введения аспирина не падает (как, впрочем, и АД, которое даже несколько повышается).

Особенно важная диагностическая информация может быть получена при радиоиммунном исследовании PRA и содержания альдостерона в периферической крови в случаях первичного гиперальдостеронизма (синдрома Конна). Сочетание значительных уровней альдостерона с низкой, а нередко и нулевой PRA – надежный ключ к диагнозу этого страдания. Случаи вторичного гиперальдостеронизма (напр., в результате одностороннего стеноза почечной артерии) протекают с повышением как PRA, так и уровня альдостерона. Определение PRA, как оказалось, имеет важнейшее прогностическое значение. Повышение PRA на 2 единицы при АГ означает 25%-ное увеличение риска инфаркта миокарда. На основании полученных на сегодняшний день данных PRA предложено рассматривать как самостоятельный фактор риска развития инфаркта миокарда наряду с возрастом, полом, курением, гипертрофией левого желудочка и уровнем холестерина.

Опубликовано в журнале «Новости лучевой диагностики», №1-2, 2002 г., стр. 14-18.
Ядерная медицина в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.
УЗ «Могилевская областная больница». Лаборатория радиоизотопной диагностики.
Зав. лабораторией радиоизотопной диагностики Могилевской областной больницы Столин А.Р.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) характеризуется ретроградным током мочи из мочевого пузыря в почки и/или мочеточники либо в момент мочеиспускания, либо вне его. ПМР – весьма опасное заболевание, которое может манифестировать еще в раннем детском возрасте нехарактерными симптомами. Несомненно, немалая часть случаев ПМР имеет тенденцию к спонтанному излечению либо без последствий, либо с дефектом в виде персистирующего расширения мочеточника и лоханки. У другой части пациентов, однако, недиагностированный и, следовательно, нелеченный ПМР приводит вследствие рецидивирующих инфекций мочевых путей, хотя иногда и без них (так называемый “стерильный рефлюкс”), к рубцеванию почечной паренхимы, развитию хронического пиелонефрита, гидронефроза с нарушением функции почки, а в отдельных случаях и к утрате функции органа. Нередким осложнением ПМР является развитие артериальной гипертензии. Последняя при ПМР развивается у 10% детей с односторонними почечными рубцами и у 18,5% - с двусторонними. Гипертензия обычно гиперрениновая и нередко приобретает злокачественное течение. Двусторонний рефлюкс может стать причиной почечной недостаточности и уремической смерти.

Классические исследования Politano и др., основанные на проведении микционной цистографии, приводят величину встречаемости ПМР у детей раннего возраста около 1%. Эти работы были выполнены в 60-е годы, когда еще не существовало пренатальной ультразвуковой диагностики, и можно не сомневаться, что истинная частота ПМР в этой возрастной группе гораздо выше. Дети с так называемой инфекцией мочевых путей имеют ПМР в качестве пусковой причины инфекции в 70% случаев. Считается, что у детей с пренатально диагностированным гидронефрозом ПМР встречается в 17 – 37% случаев. Любопытно, что ПМР встречается у белых детей в 10 раз чаще, чем у черных, а среди белых частота рыжеволосых существенно выше, чем популяционная. Не вызывает сомнения генетическая детерминированность заболевания, хотя точный тип наследования остается невыясненным. Во всяком случае, до 76% пациентов с ПМР имеют его уже внутриутробно, а 34% больных ПМР имеют сиблингов с таким же поражением.

Первичные причины болезни – короткий интравезикальный отдел мочеточника, латеральное расположение мочеточникового отверстия в пузыре, ненормальная конфигурация этого отверстия. Из вторичных причин можно назвать инфравезикальную обструкцию, нейрогенный мочевой пузырь, удвоение собирательной системы, нестабильность детрузора, парауретеральный дивертикул.

Входя в треугольник мочевого пузыря, дистальный конец мочеточника (иллюстрация 1) прободает стенку пузыря под углом, проходя некоторое расстояние интрамурально, главным образом в подслизистом слое стенки пузыря. Критически важно, чтобы длина интрамурального мочеточникового туннеля была достаточной и относилась к диаметру мочеточника как 5:1. Именно такое соотношение гарантирует в момент сокращения наполненного пузыря нормальное функционирование клапанного механизма, исключающего ретроградный ток мочи. Было выяснено, что рефлюксирующий мочеточник имеет соотношение длины интрамуральной части к диаметру около 1,4:1. Попадая ретроградно, пузырная моча вместе с втекающей в лоханку естественным, антеградным путем, создает повышенное внутрилоханочное давление. Здесь уместно коротко напомнить о существовании двух типов почечных сосочков, открывающихся в чашечки. В плоских или вогнутых (сложных) сосочках, расположенных в основном в средней части почки, собирательные трубочки имеют косой ход и узкие отверстия, закрывающиеся при повышении внутрилоханочного давления. Напротив, простые, выпуклые сосочки имеют перпендикулярный ход собирательных трубочек и зияющие отверстия. Такие сосочки расположены в полярных областях почек. Всякое повышение внутрилоханочного давления приводит к беспрепятственному проникновению мочи из лоханки через простые сосочки в почечную паренхиму, превращая пузырно-мочеточниковый рефлюкс в лоханочно-почечный с развитием всех последующих патоморфологических и клинических событий. Статическая сцинтиграфия с DMSA (иллюстрация 2) демонстрирует преимущественное поражение при ПМР полярных отделов почки.

Из сказанного понятно, что ранняя диагностика заболевания и постоянное мониторирование являются краеугольными камнями лечения, тем более что в ряде случаев заболевание имеет тенденцию к спонтанной ремиссии.

Наиболее популярным способом диагностики и контроля ПМР до сих пор считается рентгеновская микционная цистография. Главные достоинства этого метода заключаются в получении информации о деталях строения мочевого пузыря и анатомии уретры, а также в возможности классифицировать ПМР в соответствии с принятыми критериями. Однако, существенная лучевая нагрузка на ребенка, особенно опасная у девочек ввиду невозможности экранировать область гонад, заставляет искать альтернативные подходы к диагностике этого часто встречающегося страдания. Кроме того, будучи “дискретным”, рентгеновский метод не может гарантировать, что ПМР, проявления которого в немалой части случаев также весьма ограничены во времени (секундами!), непременно совпадет с моментами выполнения снимков. В ряде случаев правильной интерпретации рентгенограммы мешают тени костных структур и кишечное содержимое.

В ряду диагностических приемов, использующихся для распознавания ПМР, динамического наблюдения за больными и оценки результатов лечения, ядерной медицине принадлежит весьма существенное место. Об уникальной информации о наличии рубцов в почечной ткани в результате ПМР, получаемой с помощью статической нефросцинтиграфии с DMSA, мы упомянули. Но существуют специальные ядерно-медицинские технологии, призванные ответить на вопрос о наличии или отсутствии ПМР. В Могилевской областной больнице они широко применяются в течение нескольких лет.

1.Непрямая (внутривенная) цистография.

Для исследования применяют 99mTc-MAG 3 (меркаптоацетилтриглицин) или 99mTc-ДТПА (диэтилентриаминпентаацетат). Мы используем препараты ДТПА – Pentetate (фирма “Amersham”, Англия) и фирмы “POLATOM” (Польша). Процедура осуществляется в соответствии с модифицированным протоколом, предложенным A. Bockisch и R. Piepenburg (иллюстрация 3). Вначале проводится динамическая нефросцинтиграфия по общепринятой методике после внутривенного введения 1,5МБк 99mTc-ДТПА на 1кг массы тела ребенка и предшествующей гидратации. Записанные серийные двадцатисекундные изображения обрабатываются с помощью стандартных компьютерных программ, в результате чего можно получить информацию о морфологии почек и мочевых путей, а также, построив кривые активность-время с выбранных областей интереса, сведения о раздельной почечной функции. Непосредственно перед исследованием очень важно опорожнить мочевой пузырь, так как в полном пузыре концентрация выделяемой в него метки будет существенно ниже, что заметно уменьшит чувствительность метода при последующей попытке выявить ПМР. После завершения динамической нефросцинтиграфии, на что уходит обычно 20 минут, пациента инструктируют не мочиться максимально возможное время. Периодически больного тестируют с помощью гамма-камеры, ожидая как можно более полного опорожнения верхних мочевых путей от метки. После этого его вновь усаживают спиной к плоскости детектора гамма-камеры, используя специальное кресло с укрепленным мочеприемником. Начинают запись двухсекундных изображений мочевых путей. По команде через 30 секунд от начала регистрации пациент мочится; тем временем продолжается запись изображений. Заканчивается она спустя 4 минуты от начала. Таким образом, мы получаем 120 двухсекундных изображений – до начала микции, во время и после нее. При компьютерной обработке полученной информации выбираем зоны интереса – с почек, мочеточников и мочевого пузыря – и строим кривые активность-время. Выраженный подъем кривой над почкой или мочеточником, синхронный микции, указывает на наличие ПМР.

У маленьких детей, недоступных контакту, микцию по команде можно заменить давлением на область мочевого пузыря. Регистрация изображений у таких пациентов проводится в положении лежа на спине; в редких случаях прибегают к седированию детей на время исследования.

Несомненным преимуществом непрямой радионуклидной цистографии (см. иллюстрацию 4) является возможность количественной оценки структуры и раздельной функции почек, отсутствие необходимости катетеризации мочевого пузыря, физиологичность проведения теста (не раздражаются катетером уретра, а мочевой пузырь – вводимым раствором, что имеет место при рентгеновской и прямой радионуклидной цистографии). Лучевая нагрузка на пациента и, в частности, гонадная доза значительно меньше, чем при соответствующих рентгеновских манипуляциях.

Метод, однако, обладает рядом недостатков. Главный из них – невысокая чувствительность. Хотя, по некоторым оценкам, существует хорошая корреляция между непрямой радионуклидной цистографией и рентгеновской микционной цистографией, воспринимаемой как “золотой стандарт”, все же большинство исследователей оценивают чувствительность теста как весьма невысокую со значительным процентом ложноотрицательных результатов. К тому же, хотя лучевая нагрузка на пациента, как уже сказано, невысока, она все же гораздо выше, чем при прямой радионуклидной цистографии, а в случаях нарушения почечного дренажа (что является нередкой находкой при ПМР) лучевая нагрузка на почку может оказаться ощутимой. Наконец, результаты метода зависят от функции почек, как и от возможности сотрудничества с пациентом во время исследования: иногда дети не могут помочиться в непривычной обстановке, а задержанная микция имеет следствием избыточную лучевую нагрузку на стенку мочевого пузыря.

Подводя итог сказанному, можно рекомендовать непрямую (внутривенную) радионуклидную цистографию скорее для динамического наблюдения за уже диагностированным ПМР, но не для его первичной диагностики (исключением являются пациенты с единственной почкой, проведение эндовезикальных манипуляций которым крайне нежелательно). При оценке результатов теста можно руководствоваться следующим правилом: положительные результаты надежны, тогда как отрицательные должны при серьезных подозрениях на наличие ПМР перепроверяться с помощью прямой цистографии.

2.Прямая радионуклидная цистография

При ее проведении (иллюстрация 10) мы ориентируемся на протокол, предложенный M. Majd. В общем виде он включает катетеризацию уретры, ретроградное заполнение мочевого пузыря физиологическим раствором хлорида натрия, смешанного с меткой, и получение с помощью гамма-камеры изображений области мочевых путей во время заполнения пузыря, в момент мочеиспускания и после него.

Пациента укладывают на спину на стол гамма-камеры, подложив под тазовый конец пластиковую пеленку во избежание контаминации стола 99m-технецием. В асептических условиях катетеризируют уретру катетером Foley или пластиковой трубкой для кормления новорожденных. Пузырь опорожняется. Катетер соединяют с флаконом с подогретым до температуры тела физраствором хлорида натрия (в последнее время мы предпочитаем раствор фурацилина 1:5000) с помощью системы для внутривенных инфузий. Флакон помещают на высоту 100 см от поверхности стола. Как только поток жидкости стабилизируется, в резинку вводят 37 МБк 99mTc-пертехнетата натрия. Пациента позиционируют так, чтобы мочевой пузырь проецировался у нижнего края экрана персистенскопа и монитора компьютера. В момент обнаружения рефлюкса отмечают, при каком объеме пузыря он появился (эти данные будут очень важны при динамическом наблюдении за пациентом и повторном проведении пробы). Если обнаруживают двусторонний ПМР, введение жидкости в пузырь немедленно прекращают. Если рефлюкс не выявляется, пузырь заполняют до объема, который у детей определяют по формуле: емкость пузыря = (возраст в годах + 2) х 30мл.

Нужно помнить, конечно, о существовании пузыря с очень малой емкостью (10 – 20мл!), как и о том, что дети, склонные к редким мочеиспусканиям, могут иметь емкость пузыря, превышающую 500мл. В общем случае о достаточном заполнении пузыря свидетельствует прекращение тока жидкости при опускании флакона с физраствором до уровня 30см над пузырем.

После заполнения пузыря катетер извлекают и пациента побуждают к мочеиспусканию. Очень маленькие дети мочатся в пеленки, оставаясь на столе. Пациенты постарше мочатся, сидя спиной к плоскости детектора. В любом случае важно, что весь процесс заполнения мочевого пузыря, микция и состояние мочевых путей после мочеиспускания непрерывно регистрируются гамма-камерой. Получают серию из десятисекундных изображений, а также одноминутные изображения в продолжение всего исследования.

Преимущества и недостатки представлены в таблице (иллюстрация 11). Описанный метод имеет ряд важных достоинств. Главное из них – исключительно низкая лучевая нагрузка: менее 15 мрад на стенку пузыря и менее 5 мрад на яичники. Тестикулярная доза не превышает 2 мрад. В то же время гонадная доза при стандартной рентгеновской микционной цистографии колеблется от 75 мрад до нескольких рад (!), в зависимости от условий исследования и количества снимков. Далее, даже весьма непродолжительный ПМР не будет пропущен при проведении прямой радионуклидной цистографии, в отличие от рентгеновской. В-третьих, при радионуклидном методе выявлению даже небольшого рефлюкса не мешают ни костные структуры, ни кишечное содержимое, что нередко затрудняет, как уже сказано, оценку рентгеновской цистографии. Объем мочевого пузыря в момент появления ПМР имеет немалое прогностическое значение при повторных исследованиях. Наконец, метод дает возможность количественной оценки объема как рефлюкса, так и остаточной мочи.

Недостатками метода являются невозможность оценки анатомии мужской уретры (поэтому проведение теста у мальчиков не рекомендуется без предварительного изучения особенностей уретры при мочеиспускании в рамках рутинной экскреторной урографии), недостаточное разрешение, что иногда затрудняет оценку степени ПМР, а также необходимость катетеризации мочевого пузыря.

Сочетание высокой чувствительности теста и низкой лучевой нагрузки позволяет рекомендовать его как метод выбора: а) при динамическом наблюдении за детьми с уже диагностированным ПМР или перенесшими антирефлюксные операции; б) как скринирующее исследование для детектирования рефлюкса у асимптомных сиблингов детей с диагностированным ПМР; в) при серийных исследованиях детей с нейрогенным мочевым пузырем и высоким риском развития рефлюкса; г) для первичного скрининга девочек с инфекцией мочевых путей для детектирования возможного рефлюкса; д) с той же целью у мальчиков после предварительного исследования анатомии уретры.

На иллюстрациях 12 и 13 представлена серия изображений из нашей базы данных, на которых видны различные варианты ПМР, выявленные при проведения прямой радионуклидной цистографии.

Нам представляется, что описанные методы диагностики и контроля ПМР заслуживают того, чтобы найти широкое применение в специализированных стационарах республики и должны, по крайней мере отчасти, вытеснить рентгеновскую микционную цистографию из педиатрической практики.

Опубликовано в журнале «Новости лучевой диагностики», №3, 1998 г., стр. 29-32.
Радионуклидная диагностика поможет в распознавании паращитовидных аденом.
УЗ «Могилевская областная больница». Лаборатория радионуклидной диагностики.
Зав. лабораторией радионуклидной диагностики Могилевской областной больницы Столин А.Р.,
врач-радиолог Карпелев Г.М.

Болезнь не является редкостью

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – генерализованное расстройство кальциевого метаболизма в результате гиперпродукции паратироидного гормона (парат-гормона, ПГ). К сожалению, в сознании многих практических врачей в нашей стране господствует архаичное представление о том, что место этому страданию – в разделе медицинской казуистики. Приступив два года назад к сцинтиграфии паращитовидных желез и иммунорадиометрическому определению ПГ в сыворотке, мы поняли, сколь опасным и вредным является этот миф. В диагностике, выборе метода и оценке результатов лечения этого третьего по частоте – после сахарного диабета и тиреотоксикоза – хирургически устранимого эндокринного страдания радионуклидная диагностика может сыграть ключевую роль.

Болезнь в большинстве стран встречается у 10 – 30 человек на 100 тыс. населения, а в Италии и Швеции ею поражено до 2% женщин в возрасте старше 55 лет. Вообще женщины с ПГПТ троекратно преобладают над мужчинами. Большинство случаев ПГПТ развивается в результате аденомы одной из паращитовидных желез, и всего 10% приходится на долю гиперплазии двух (4%) или всех четырех (6%) желез. В редких случаях заболевание ассоциируется с синдромами множественной эндокринной неоплазии, еще реже встречается паратироидная карцинома, при которой клиническая картина ПГПТ представлена особенно ярко и полно.

Верхняя и нижняя пары паращитовидных желез происходят соответственно из 4-го и 3-го жаберных карманов, мигрируя в ходе эмбриогенеза каудально. Положение верхней пары относительно стабильно на задней поверхности щитовидной железы. Нижняя пара желез в своем эмбриональном движении весьма вариабельна – чаще она располагается позади нижних полюсов щитовидной железы, но может находиться внутри вилочковой или щитовидной желез, параэзофагеально, рядом с бифуркацией сонной артерии, близ дуги аорты.

Немного физиологии

Паращитовидные железы синтезируют и освобождают в циркуляцию ПГ, содержание которого находится в обратно пропорциональной зависимости от концентрации в крови ионизированного кальция. Главными мишенями для ПГ являются почки и костная система. В почках ПГ уменьшает тубулярную реабсорбцию фосфатов, что ведет к усилению экскреции фосфора и снижению его сывороточной концентрации. Тубулярная реабсорбция кальция под влиянием ПГ, напротив, усиливается. Кроме того, активируя почечную альфа-гидроксилазу, ПГ способствует превращению неактивной формы витамина D в активную – 1,25-дигидроксихолекальциферол, известную как витамин D3; последний стимулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике. Действие ПГ на костную систему сводится к активации остеокластов, приводящих к резорбции костей и освобождению кальция и фосфора в кровь. Резорбция костей усиливается также прямым действием на них витамина D3. Таким образом, ПГ является ключевым регулятором кальциевого гомеостаза. Итоговое его действие на органы-мишени сводится к легкому повышению сывороточной концентрации кальция и фосфора, хотя гиперфосфатемия быстро компенсируется усиленной экскрецией фосфатов почками.

Основные клинические проявления

Широкое распространение на Западе еще в 70-е годы автоматических биохимических анализаторов, открывших возможность скрининга гиперкальциемии, немало способствовало тому, что сегодня клинически манифестные формы ПГПТ там почти не встречаются, болезнь претерпела существенный ятрогенный патоморфоз, проявляясь лишь минимальными симптомами или протекая вовсе субклинически. На долю бессимптомного ПГПТ приходится более 80% случаев. Если к этому добавить успехи хирургического лечения болезни, о чем речь ниже, то предположение о том, что медицина на Западе близка к победе над ПГПТ, не будет слишком большим преувеличением. В нашей стране, к сожалению, диагностика этого заболевания до сих пор является уделом отдельных энтузиастов, притом, что не выстроена вполне доступная система клинической и параклинической диагностики этого страдания и его менеджмента. Так, больные подвергаются многократным и в сущности бесполезным операциям литотомии и литотрипсии, которые, являясь симптоматическим вмешательством, приносят лишь временное облегчение, и эффект его нивелируется очень быстро, тогда как истинная причина уролитиаза остается за пределами внимания врача.

Клиническая картина ПГПТ полиморфна. В большинстве случаев на первый план выходят почечные и костные манифестации. Почти у половины пациентов с ПГПТ повышена мочевая экскреция кальция (>250мг/сут. у женщин и >300мг/сут. у мужчин), и почти у каждого второго из них развивается уролитиаз. Особенно в этом смысле подозрительны пациенты с двусторонними, рецидивными и коралловидными камнями. Замечено, что больные ПГПТ с выраженными почечными манифестациями часто имеют отличительные особенности – они относительно молоды, уровни кальция крови у них повышены нерезко, паращитовидные аденомы небольшие, а одновременное поражение костной системы развивается редко. Исходом многолетнего течения двустороннего рецидивного уролитиаза может быть хроническая почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа. Интригующие данные были опубликованы недавно: у больных ПГПТ с камнями почек в 91% пациентов аденома локализовалась в левой нижней паращитовидной железе, тогда как у большинства больных без почечных камней пораженной оказалась правая нижняя железа. К сказанному стоит добавить, что практически все пациенты, у которых мы в нашей лаборатории диагностировали ПГПТ, страдали двусторонним уролитиазом, у одной из них развилась ХПН с формированием вторичного гиперпаратиреоза и тяжелыми на этом фоне изменениями костного скелета.

В основе поражения скелета при ПГПТ лежит индуцируемая ПГ резорбция костей. Костные манифестации при нем отличаются от таковых при постменопаузальном остеопорозе: поражаются наружные, субпериостальные отделы костей, преимущественно кистей и стоп, тогда как последний вовлекает главным образом внутренние, губчатые или трабекулярные отделы костей, особенно бедер и позвоночника. Весьма характерна для ПГПТ субхондральная резорбция костных структур в области крестцово-подвздошных и грудино-ключичных сочленений, надколенников, симфиза.

Нервно-психические проявления ПГПТ включают утомляемость, сонливость, депрессию, когнитивные расстройства, снижение интеллекта. То обстоятельство, что ПГПТ является в значительной мере болезнью постменопаузальных женщин, подчас побуждает относить эти симптомы на счет возраста и создает немалые диагностические трудности.

Необходимо помнить и о таких, не вполне объяснимых, проявлениях ПГПТ, как снижение сывороточных уровней холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение содержания триглицеридов и холестерина липопротеинов очень низкой плотности с повышением атерогенного потенциала. Важно, что паратироидэктомия устраняет дислипидемию. У больных ПГПТ повышен риск артериальной гипертензии, кальцификации миокарда и клапанного аппарата сердца, нарушений внутрисердечной проводимости, ишемии миокарда, левожелудочковой дисфункции с развитием жизнеугрожающих аритмий.

Диагностические подходы

Первый шаг в диагностике ПГПТ – оценка кальциемии. При этом следует иметь в виду, что тяжесть гиперкальциемии не коррелирует прямо с выраженностью клинической симптоматики. Уровни сывороточного кальция повышаются и при злокачественных опухолях; вместе с ПГПТ они составляют более 90% причин всех гиперкальциемий. В идеале следует определять содержание биологически активного ионизированного кальция, хотя это и не всегда удобно технически – для этого все манипуляции с кровью следует производить оперативно, как это делается с образцами крови для определения газов крови. Оценивая общий кальций крови, следует быть уверенными в нормальном содержании в крови белков, в особенности альбуминов – последние очень влияют на определяемые уровни кальция.

Важнейшим доказательством гиперпаратиреоза является повышение уровня ПГ. Для определения его содержания мы пользуемся иммунорадиометрическим методом с применением коммерческих наборов фирмы “Immunotech” (Чехия). Диапазон нормы – от 10 до 65 пг/мл, но у лиц не старше 45 лет верхняя граница нормы ниже – 45 пг/мл. Само по себе обнаружение повышенной концентрации ПГ еще не означает, что мы имеем дело с ПГПТ, столь же значительные уровни гормона могут быть и при вторичном гиперпаратиреозе, напр., при хронической почечной недостаточности. При осмыслении полученной информации может пригодиться то соображение, что при ПГПТ повышенные концентрации ПГ сочетаются с гиперкальциемией, тогда как вторичный гиперпаратиреоз протекает на фоне гипокальциемии и гиперфосфатемии (эта последняя и является пусковым механизмом развития вторичного гиперпаратиреоза).

Визуализационные методы не должны применяться для диагностики ПГПТ, их использование оправдано, когда пациент заранее дает согласие на оперативное лечение в случае, если оно будет предложено. Наиболее надежным методом визуализации является сцинтиграфия паращитовидных аденом с помощью меченных технецием-99m препаратов MIBI и тетрофосмина. Чувствительность метода колеблется от 70 до 92%, специфичность достигает 98%, что существенно выше, чем при использовании МРТ и КТ. Мы проводим двухфазную сцинтиграфию паращитовидных аденом: через 10 минут после введения MIBI-Tc99m визуализируется щитовидная железа и паращитовидная аденома, а на отсроченных сканах, через 1 – 3 часа, по мере вымывания препарата из щитовидной железы аденома выглядит еще более контрастной. Планарное изображение может быть дополнено исследованием в боковой проекции и томографией (SPECT). В перспективе мы планируем освоить метод сцинтиграфии с двумя препаратами и последующей субтракцией – он отличается лучшей чувствительностью. Наиболее частые источники ошибок при интерпретации полученных данных – одновременное наличие узлов щитовидной железы и малые размеры аденом. Поэтому, а также для уточнения топографических соотношений паращитовидных аденом с неподвижными анатомическими ориентирами, что очень важно для планируемого хирургического вмешательства, мы обязательно дополняем сцинтиграфию целенаправленным ультразвуковым исследованием шеи.

Лечение – только хирургическое

ПГПТ – болезнь, излечимая опытным хирургом-эндокринологом более чем в 95% случаев. Использование гамма-зондов на фоне введения пациенту за 15 мин. до операции малой активности MIIBI–Tc99m дает хирургу возможность идеально точно локализовать аденому на операционном столе и использовать малоинвазивный доступ с разрезом примерно в 2см длиной под местным обезболиванием и чаще всего на амбулаторной основе. Именно такой подход стал стандартом сегодня на Западе. К широкому доступу прибегают там только в случаях, если удаление аденомы не снизило через 5 – 10 мин. на 50% уровень ПГ – в этих случаях вероятна гиперплазия паращитовидных желез и требуется их ревизия. Предметом дискуссий остается вопрос о необходимости удаления аденом при бессимптомном ПГПТ. На наш взгляд, при решении этого вопроса следует учитывать влияние болезни на повышение атерогенного потенциала, высокую вероятность эктопической кальцификации, в т.ч. и сердечных клапанов, повышенный риск развития жизнеугрожающих аритмий. Нам импонирует точка зрения многих клиницистов, сводящаяся к тому, что всякая паращитовидная аденома должна быть удалена. Более либеральным, разумеется, подход к хирургическому лечению становится там, где используется малоинвазивный доступ с использованием гамма-зондов. В завершение нашего беглого обзора приводим принятый на Западе короткий алгоритм обследования пациентов с возможным ПГПТ, диагностики заболевания и его менеджмента. Для того чтобы этот алгоритм стал стандартом и в Беларуси, нужно пройти немалый путь. Но пройти его нужно и возможно – не менее 2,5 тысячи пациентов с недиагностированным ПГПТ в нашей стране стоят того.

  1. Скрининг на гиперкальциемию (выяснение уровней ионизированного кальция!) всех пациентов с мочекаменной болезнью и немотивированным остеопорозом.
  2. Оценка уровней ПГ у пациентов с гиперкальциемией, а также у больных с двусторонним, рецидивирующим и коралловидным литиазом.
  3. Сцинтиграфия паращитовидных желез с MIBI-Tc99m у всех пациентов с доказанным ПГПТ, которым планируется оперативное лечение
  4. .
  5. Уточнение топографических ориентиров паратироидных аденом с помощью УЗИ
  6. .
  7. Хирургическое малоинвазивное удаление аденомы паращитовидной железы с использованием гамма-зондов и интраоперационным определением ПГ крови; расширенный доступ для поиска пораженной паращитовидной железы при необходимости.
  8. Диспансерное наблюдение за этими пациентами с периодическим определением кальциемии и кальциурии.
  9. Наблюдение за теми пациентами с бессимптомным ПГПТ, оперативное лечение у которых отложено или не показано.

Материал предназначен для урологов, эндокринологов, хирургов-эндокринологов, гериатров, врачей радионуклидной диагностики, неврологов.

Опубликовано в газете «Медицинский вестник», май 2008 г..
Коронарная болезнь: оперировать или лечить консервативно?
УЗ «Могилевская областная больница». Лаборатория радиоизотопной диагностики.
Зав. лабораторией радиоизотопной диагностики Могилевской областной больницы Столин А.Р.,
врач-радиолог Карпелев Г.М.

Излишним было бы перечисление успехов, которыми может похвастать отечественная кардио- и эндоваскулярная хирургия – они на самом деле вселяют гордость. Но есть проблемы, разрешить которые можно только взглянув на них под новым, непривычным углом зрения и опираясь на знания и опыт тех, кто оказался впереди нас на этом непростом пути. На протяжении ряда лет активно занимаясь ядерной кардиологией, мы оказались весьма основательно интегрированы в проблему менеджмента коронарной болезни сердца, и накопленный нами опыт позволяет надеяться быть услышанными не только практикующими врачами, но и теми, от кого зависит принятие решений в этой важнейшей сфере общественного здравоохранения.

Поистине удручающим является количество в нашей стране «пустых», т.е. без патологических находок, коронарных ангиографий (КАГ) – 30%. Это свидетельствует об одном: значительное число кардиологов, направляющих пациентов для проведения этой процедуры, имеет весьма приблизительное представление о возможностях КАГ и о необходимости отбора пациентов на нее. Как часто у нас случается, «рукоделие» и на этот раз идет впереди теоретической подготовки и вдумчивого осмысления проблемы. Между тем, давно известны подходы, используя которые, можно отбирать пациентов для проведения КАГ и при этом быть почти уверенными, что исследование не окажется «пустым». Какие же это подходы? Прежде всего, клиническая оценка коронарного больного: например, низкое качество жизни, связанное с очень частыми приступами стенокардии, или стенокардия покоя, – очевидные показания к КАГ, тогда как стабильная стенокардия в большинстве случаев позволяет отложить принятие решения о проведении КАГ и хирургической реваскуляризации – об этом речь впереди. Во-вторых, прежде чем отправить пациента к эндоваскулярным хирургам, необходимо выполнить (кроме тех редких случаев, когда это противопоказано) стресс-тестирование – физическое или фармакологическое. Едва ли будет разумным направление на КАГ пациентов, успешно это тестирование одолевших. Наконец, существует исключительно надежный способ отбора пациентов на КАГ и последующую реваскуляризацию. Мы имеем в виду двухфазную ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную томографию сердца (ОФЭКТ). Метод заслуживает в рассматриваемом контексте большего, нежели простого упоминания, и мы несколько слов скажем о нем ниже. В США, где эти подходы регламентируются четкими клиническими рекомендациями, игнорирование которых чревато, кроме всего прочего, конфликтами со страховыми компаниями, количество «пустых» КАГ составляет всего 1% (сравните с нашими 30%!). Стремление к экстенсивному наращиванию количества КАГ без одновременного уменьшения числа «пустых» исследований – путь, на наш взгляд, вполне иррациональный: все те же 30% будут всегда довлеть над нами, лишь увеличиваясь в абсолютном выражении.

Необходимость максимального исключения «пустых» КАГ означает, что это исследование, как правило, не должно проводиться с диагностической целью, его задача – у пациентов с уже известной коронарной болезнью выяснить анатомические особенности коронарного русла и выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства (стентирование или шунтирование) или оценить результаты проведенной ранее хирургической реваскуляризации. Иначе говоря, почти всякая первичная КАГ, не влекущая за собой в том или ином виде хирургическую реваскуляризацию, должна рассматриваться как «холостой выстрел» и серьезная ошибка направляющего кардиолога.

Еще одна проблема, неизбежно встающая перед кардио- и эндоваскулярными хирургами: кому из остальных 70% пациентов, чьи коронарограммы не оказались «пустыми», выполнить реваскуляризацию, а кого вернуть к кардиологам для назначения консервативного лечения, невзирая на обнаруженные коронарные стенозы? Частичный ответ на эти вопросы дало исследование COURAGE, выполненное по всем правилам доказательной медицины, включившее 2287 пациентов, наблюдавшихся на протяжении 5 лет в 50 больницах США и Канады. Результаты его, опубликованные в 2007 году в американском ”The New England Journal of Medicine”, буквально потрясли кардиологический мир и вызвали оживленную дискуссию на страницах специальных изданий и в Интернете: слишком неожиданными для многих оказались выводы, сделанные на основании этого исследования, и слишком многие интересы затронуты. Здесь не место для подробного рассмотрения всех сторон этой дискуссии, приведем лишь основной вывод, сделанный авторами исследования: чрескожные вмешательства (ЧКВ), под которыми понимаются баллонная дилатация коронарных артерий и их стентирование, будучи применены в качестве начальной стратегии у пациентов со стабильной стенокардией, не уменьшали риска смерти и инфаркта миокарда (ИМ), когда они добавлялись к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ). ЧКВ, т.о., могли быть безопасно отложены у пациентов со стабильной стенокардией даже при наличии ангиографически доказанного распространенного многососудистого поражения (при условии, что назначена и адекватно проводилась многогранная и интенсивная ОМТ, включавшая статины, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина 2, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, пролонгированные нитраты и антитромботики). Год назад были опубликованы результаты большого исследования BARI 2D, проведенного у пациентов с сахарным диабетом второго типа, полностью подтвердившие выводы COURAGE.

Своеобразным признанием значения исследования COURAGE явилась публикация в одном из недавних номеров солиднейшего американского издания “The Wall Street Journal” (11 февраля 2010г.), в которой рассматриваются экономические проблемы, порожденные исследованием COURAGE. Думается, некоторые положения этой статьи будут интересны читателям «Медицинского вестника». Первой реакцией практических врачей в США на публикацию результатов COURAGE стало 13%-ное снижение количества ЧКВ в ближайшие месяцы, но очень быстро их уровень вернулся к исходному (примерно 1,3 млн. в год). Автор публикации в качестве основной причины этого феномена приводит отсутствие экономических стимулов к изменению подходов к ЧКВ в соответствии с результатами COURAGE: кардиолог-интервенционист за имплантацию одного стента получает примерно 900 долларов, тогда как врач за визит пациента в офис и назначение ему консервативного лечения – всего 100 долларов. Подсчитано, между тем, что если бы пациенты со стабильной стенокардией, которым сегодня имплантируются коронарные стенты, получали бы, в соответствии с рекомендациями COURAGE, только консервативную терапию, это позволило бы экономить ежегодно 5 миллиардов долларов из 15 миллиардов, в которые сейчас обходится имплантация стентов в США. Наконец, подчеркивается настоятельная необходимость проведения стресс-тестирования в качестве обязательного просеивающего теста при направлении пациентов на КАГ. Здесь инициативу в свои руки берут страховые компании: крупнейшая из них, Blue Cross/Blue Shield, планирует в ближайшее время в части штата Нью-Йорк перед направлением пациентов со стабильной стенокардией на КАГ и ЧКВ требовать обязательного выполнения стресс-тестирования в том или ином виде и непременного проведения в течение 3-х месяцев пробного консервативного лечения; на основании этого будут делаться выводы о целесообразности выполнения эндоваскулярных вмешательств.

Мы понимаем, что простое перенесение американского опыта, каким бы удачным он ни был, на нашу почву встретило бы трудности, и первая из них – существенная стоимость ОМТ в сравнении со средним уровнем зарплаты и пенсии в нашей стране. Может быть, решение проблемы лежит в направлении средств, сэкономленных за счет отказа от выполнения «лишних» КАГ и ЧКВ, на финансирование приобретения по льготной цене хотя бы части препаратов для консервативного лечения коронарной болезни сердца (КБС)?

Можно по-разному отнестись к изложенным выше соображениям. Но в любом случае нельзя не признать крайнюю желательность существования неинвазивной технологии, с помощью которой можно было бы с высокой степенью надежности отбирать пациентов, во-первых, для КАГ, и, во-вторых, для реваскуляризирующих вмешательств. Такой метод существует, и в начале этих заметок мы его упомянули – это ОФЭКТ.

В основе метода лежит способность ряда радиофармпрепаратов к накоплению в миокарде пропорционально объемному кровотоку в коронарной артерии. Распределение препарата в миокарде исследуется с помощью эмиссионного томографа дважды – после провокации ишемии посредством нагрузочного теста и спустя сутки в состоянии покоя. Таким образом выявляется морфологический субстрат стенокардии – зоны коронарной ишемии, или т.н. «рискованный миокард». Именно объем «рискованного миокарда» является главным предиктором будущего ИМ. В настоящее время 11%-ный порог стресс-индуцированной ишемии принят как критерий необходимости реваскуляризации с целью предотвращения ИМ. Пациенты, у которых объем ишемии не достиг критического порога, не имеют дополнительных выгод от операции. В этих случаях время реваскуляризации еще не пришло. Пациент должен «накопить» достаточное количество ишемии, когда риск продолжения консервативного лечения превысит риск собственно хирургической реваскуляризации. При этом факт перенесенного в прошлом ИМ не влияет на выбор стратегии: обнаруживаемые после ИМ т.н. «фиксированные», вне связи с нагрузкой, нарушения кровообращения расцениваются как свершившиеся события с невозможностью их коррекции любым из методов.

При выборе реваскуляризации как метода лечения в расчет берутся и другие факторы, определяемые с помощью ОФЭКТ и отягощающие прогноз – наличие сократительных нарушений в миокарде, снижение сердечного выброса, прирост объемов левого желудочка и остаточная жизнеспособность миокарда. Выбор в пользу хирургической стратегии делается при одном непременном условии – обнаруженные изменения должны иметь обратимый характер, т.е. уменьшаться или исчезать в покое. Только в этом случае шансы на успех хирургической реваскуляризации высоки. В противном случае время операции безвозвратно ушло (как в случае с трансмуральными ИМ), и операция по эффективности уступает ОМТ при несопоставимых материальных затратах. Таким образом, первейшая задача ОФЭКТ миокарда – это отбор пациентов для проведения КАГ. При этом в первую очередь направляются те из них, кто «преодолел» вышеназванный 11%-ный порог ишемии и/или имеет сопутствующие обратимые нарушения функции сердца, предопределяющие высокий риск коронарных событий и низкое качество жизни. Вторая задача ОФЭКТ – из числа пациентов с перенесенным ИМ выбрать тех, кто получит пользу от хирургического лечения. Как сказано выше, это пациенты с периинфарктной ишемией и обратимой дисфункцией сердца. Приведенный менеджмент, закрепленный в официальных рекомендациях в США, практически исключает «пустые» КАГ, предопределяет ее использование только на этапе планирования хирургической помощи, но никак в качестве метода диагностики КБС. Наш опыт сотрудничества с эндоваскулярными хирургами показывает, что если ОФЭКТ предшествует катетеризации сердца, то последняя не бывает «холостой» и непременно приводит к операции. В противном случае отмечается рост «пустых» КАГ, либо после КАГ следует направление на ОФЭКТ, где уточняется гемодинамическая значимость небольших стенозов или «приоритетный» сосуд – артерия, поражение которой определяет клиническую картину. Проведенные почти 1000 ОФЭКТ снабдило нас неоценимым опытом в оценке клинической картины, значимости ишемических изменений на ЭКГ, оценкой эффектов ОМТ и оперативного лечения и другой полезной информацией, которая в силу понятных причин не может быть изложена в этой статье. Неопровержимым, на наш взгляд, является то, что наряду с развитием собственно кардиохирургической помощи в нашу лексику должно прочно войти понятие менеджмента КБС – технологии отбора пациентов на хирургическую реваскуляризацию с целью оптимизации ее результатов и сокращения экономических издержек. И в этой технологии должно найтись место ОФЭКТ – методу развивающемуся и доказавшему свою эффективность (в США выполняется примерно 8 – 9 млн. таких исследований в год!). В этом случае мы сможем отнести себя к числу стран с развитой кардиологической помощью и активно влиять на демографическую ситуацию.

Завершая эти заметки, считаем важным подчеркнуть, что мы ни в коем случае не имели целью попытку бросить тень на хирургическую коронарную реваскуляризацию. Мы не раз видели с помощью ОФЭКТ, каких блистательных результатов можно достичь коронарным стентированием и АКШ. Нашим выступлением мы хотим лишь подчеркнуть, что эти замечательные лечебные технологии должны применяться тогда и только тогда, когда они сулят реальную пользу для пациента, а эта последняя очевидно превосходит риск хирургического вмешательства. Уместно напомнить комментарий лорда Коэна к «Законам Мэрфи»: «Доступность операции – еще не показатель того, что ее нужно делать». Надежнейший инструмент отбора пациентов на эти вмешательства – ОФЭКТ миокарда; необходимость распространения метода в нашей стране мы попытались настоящей публикацией аргументировать.

Опубликовано в газете «Медицинский вестник», 2010 г.

РЕКВИЗИТЫ

РЕГИСТРАТУРА

Запись на прием
Электронная регистратура
Информация о сервисе
Телефон регистратуры:
(+375 222) 74-49-83

КОНСУЛЬТАЦИИ

График приема
Консультирование ведущими специалистами области на платной основе
Предварительная запись:
(+375 222) 74-49-83

TRANSLATE